SILINET > objednávka

Zájemce o připojení - registrační formulář.

( * ) tato políčka musí být vyplněna!
Příjmení: * Jméno: *
Titul:
Firma: *
Ulice a č.p.: * Město: *
Kontaktní údaje:
Telefon: * +420 E-Mail:
Adresa umístění: (pokud se liší od adresy trvalého bydliště či firmy)
Ulice a č.p.: Město:
Zvolte tarif:
Platba:
Délka smlouvy:
Službu bude využívat:
DOMÁCNOST       FIRMA
Typ objektu pro umístění zařízení:
Rodinný dům       Bytový dům
Poznámka:  
Ochrana osobních dat:
Souhlasím s tím, že osobní údaje, které jsem zde poskytl, mohou být uchovány a zpracovány, pro účely další organizace a evidence žádosti o připojení k síti Silinet. (Tyto údaje nebudou poskytnuty třetím osobám!)
Odesláním objednávky rovněž vyslovujete souhlas se Všeobecnými podmínkami poskytování služeb el. komunikací Silicium computers s.r.o.
Ano  Ne